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嘉義市政府衛生局健康促進系統
問卷填寫
民國114年專業視力檢查服務滿意度調查表
民國114年兒童日常用眼行為問卷
民國114年兒童日常用眼行為問卷
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問卷填寫
親愛的家長您好！感謝您在百忙中抽空回答本問卷！本問卷是協助嘉義市政府衛生局守護學齡前兒童視力非常重要的參加資料。本問卷所收集的資料僅供健康政策參考使用，不做其他用途，敬請安心。
敬祝 身體健康 事事如意
嘉義市政府衛生局敬上
壹、兒童基本資料
就讀學校
嘉義市政府衛生局
嘉義市立吳鳳幼兒園
嘉義市立復國幼兒園
嘉義市東區林森國民小學附設幼兒園
嘉義市東區精忠國民小學附設幼兒園
嘉義市東區民族國民小學附設幼兒園
嘉義市東區蘭潭國民小學附設幼兒園
嘉義市東區宣信國民小學附設幼兒園
嘉義市東區嘉北國民小學附設幼兒園
國立嘉義大學附設實驗國民小學附設幼兒園
嘉義市銀河非營利幼兒園
嘉義市橡木子非營利幼兒園
國立嘉義高級家事職業學校員工子女非營利幼兒園
戴德森醫療財團法人職工福利委員會附設嘉義市私立嘉基幼兒園
嘉義市私立和睦幼兒園
嘉義市私立貝萊登幼兒園
嘉義市私立恩光幼兒園
財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義市私立仁愛幼兒園
嘉義市私立桑尼種子幼兒園
嘉義市私立東之寶幼兒園
嘉義市私立林肯幼兒園
財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義市私立景仁幼兒園
嘉義市私立中正幼兒園
嘉義市私立慈幼幼兒園
嘉義市私立中國娃娃幼兒園
嘉義市私立育志幼兒園
嘉義市私立天欣幼兒園
財團法人嘉義市私立榮光幼兒園
嘉義市私立種子幼兒園
嘉義市私立哈波特幼兒園
嘉義市私立小魚幼兒園
嘉義市私立優肯幼兒園
財團法人天主教聖言會附設嘉義市私立輔仁幼兒園
嘉義市私立諾爾堡幼兒園
嘉義市私立雨果幼兒園
私立東吳高級工業家事職業學校附設嘉義市幼兒園
財團法人台灣聖公會附設嘉義市私立聖彼得幼兒園
嘉義市私立華特幼兒園
嘉義市私立步芮幼兒園
國防部全動署後備指揮部安樂營區職場互助教保服務中心
法務部嘉義維新職場互助教保服務中心
中華郵政公司嘉義文化路郵局職場互助教保服務中心
嘉義市立幸福幼兒園
嘉義市西區博愛國民小學附設幼兒園
嘉義市西區大同國民小學附設幼兒園
嘉義市西區北園國民小學附設幼兒園
嘉義市西區育人國民小學附設幼兒園
嘉義市西區垂楊國民小學附設幼兒園
嘉義市西區世賢國民小學附設幼兒園
財團法人伊甸社會福利基金會附設嘉義市私立小橘子非營利幼兒園
嘉義市中油員工子女非營利幼兒園
嘉義市私立北興幼兒園
嘉義市私立教之道幼兒園
嘉義市私立信義幼兒園
嘉義市私立精英幼兒園
嘉義市私立愛兒幼兒園
嘉義市私立小叮噹幼兒園
嘉義市私立小狀元幼兒園
嘉義市私立磐石幼兒園
財團法人天主教會嘉義教區附設嘉義市私立正義幼兒園
嘉義市私立美的幼兒園
嘉義市私立忠樺幼兒園
嘉義市私立幼華幼兒園
嘉義市私立孩得堡幼兒園
嘉義市私立伯士鹿幼兒園
財團法人中華基督教嘉義浸信會附設嘉義市私立慈光幼兒園
嘉義市私立吉尼爾幼兒園
嘉義市私立想像幼兒園
嘉義市私立百合幼兒園
嘉義市私立育光幼兒園
嘉義市私立愛兒堡幼兒園
嘉義市私立大能力幼兒園
嘉義市私立綠光森林幼兒園
台電公司嘉義區營業處職場互助教保服務中心
嘉義市政府警察局職場互助教保服務中心(委託社團法人中華宏觀專業幼童教保福利學會辦理)
兒童姓名
身分證字號
兒童性別
男性
女性
兒童出生年
民國107年
民國108年
民國109年
兒童近視現況
不知道
無近視
有近視(請在接續回答下題)
右眼近視
50度以下
50~100度
100~200度
200度以上
左眼近視
50度以下
50~100度
100~200度
200度以上
貳、家長基本資料
填寫此問卷者與兒童的關係
父親
母親
祖父母/外祖父母
其他
平日兒童主要照顧者
父親
母親
祖父母/外祖父母
其他
主要照顧者教育程度
不識字
小學
國中
高中/職
專科
大學
碩/博士
主要照顧者職業
無
軍職公教
工商服務業
農林漁牧
家管
其他
父母親有沒有近視？
父親
不清楚
沒有
有
近視度數小於500度
近視度數500度或500度以上
母親
不清楚
沒有
有
近視度數小於500度
近視度數500度或500度以上
參、學童用眼行為調查［單選題］
1. 請問兒童幾歲開始學習閱讀識字?
(1) 滿三歲以前
(2) 四歲
(3) 無經驗
2.請問兒童幾歲開始使用 3C 產品 （如電腦、平板、手機、電動、電視等）？
(1) 滿三歲以前
(2) 四歲
(3) 無經驗
3.兒童每天花多少時間看書、寫字或使用3C產品？［近距離用眼累計時間］
(1) 小於1小時
(2) 大於1小時~2小時
(3) 大於4小時
4.您會提醒兒童［近距離用眼］多久時間該讓眼睛休息10分鐘？
(1) 30分鐘
(2) 1~2小時
(3)不清楚
5.當兒童看書或寫字時您會開檯燈加強室內明亮度？
(1)有
(2)沒有
6.假日兒童會花多少時間到戶外活動？
(1)無
(2)每天少於1小時
(3)每天1-2小時
(4)每天2小時以上
(5)不清楚
7.兒童通常晚上睡覺時間是？
(1)晚上9點以前
(2)晚上9點-10點
(3)晚上11點後
(4)不清楚
8.平常中餐、晚餐兒童一天累計吃多少蔬菜？［1份 = 兒童的拳頭大］
(1)少於1份
(2)1份
(3)2份
(4)3份
(5)多於3份
9.平常兒童一天累計吃多少水果？［1份 = 兒童拳頭大］
(1)少於1份
(2)1份
(3)2份
(4)多於2份
10.您是否會特別注意要兒童吃顏色豐富的各種蔬果？
(1)有
(2)沒有
11.請問學齡前兒童護眼方法［幼兒護眼1.2.3］？
(1)定期就醫(每年定期檢查視力1-2次)，保留遠視存款
(2)增加戶外活動(每日2-3小時戶外活動)
(3)減少過早用眼(未滿2歲避免看螢幕，2歲以上每日不要超過1小時，用眼30分鐘休息10分鐘)
(4)以上皆是
12.請問高度近視(近視500度以上)可能會造成下列何種併發症？［何種正確］
(1)視網膜病變
(2)白內障(早發性)
(3)黃斑部病變
(4)以上皆是
13.請問您知道散瞳劑(睫狀肌麻痺劑)有什麼用處嗎？［何者正確］
(1)驗光檢查使用短效散瞳劑，目的讓睫狀肌完全放鬆，以正確測量眼睛的實際屈光度數
(2)驗光檢查點散瞳劑後會有短暫不舒服、6至8小時短暫性近距離視力模糊及畏光現象
(3)近視矯治點長效散瞳劑可延緩近視度數增加，避免高度近視發生
(4)點散瞳劑期間建議戶外活動時可以戴遮陽帽子、太陽眼鏡，避免強光刺激
(5)以上皆是
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